日本共産党奈良県議団
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議会報告・要約版
委員会2002年12月議会少子・高齢化対策特別委員会
山村さちほ県議
2002年12月27日

1.10月からの高齢者の医療費負担増で高齢者の82%が負担増。
    超限度額の償還方法などを周知し高齢者の手続きの負担軽減を

山村さちほ質問10月から高齢者の医療費の負担が増えた問題で質問します。先日、奈良県保険医協会が県下の老人クラブの会員の方々にアンケートを実施しておりますが、すでに5000通をこえる回答があったと聞いております。11月14日までに回収された分2673人分についてまとめた資料では、84%が医療機関にかかっている、医療機関にかかっている数が1つだけというものが40%、2つが41%、80%の方が2つしかかかっていないという状況です。
 負担増になって影響はどうですかとの質問に、高くなってなんらかの影響をうけたという方が82%にのぼっている。今後、これにたいして対策はとるのかとの質問には、一番多いのが、負担は多いけれども受診を続けざるをえないという方が33%、多少のことは我慢するという方が29%、受診回数を減らすとか、ほかの出費を切り詰めるという方が19%と、それぞれでておりました。結局、ほかのことは我慢をしても、現状では受診せざるをえない、ギリギリの状況までおおいつめられている。
 医療機関をたくさん受診しているなどの報道もありますが、そうではなくて、最小限、必要なだけ受診をしている状況を示しています。
 これ以上の受診抑制は、命にも影響がでてくるということで、非常に心配される状況ではないのかと思います。まとめのなかで「いますべての人が、安心して健康な生活ができる社会にしていく方向にしていかないといけないのではないか」と言われていますが、まったくそのとおりです。アンケートの中で、『私の一言』と、ご意見を自由記載されています。5000通、皆さんがびっしり書かれています。その中では、「これ以上の負担となれば生活ができない」と、今からでも改悪はやめてほしいというような切実な声がたくさんあります。
 私たちは、この改悪は今からでも取りやめるべきと主張しております。この調査のなかで、自己負担の限度額を超えた分が償還されるということを知らないという人が45%もあったという結果がでております。これはやはり、ただちに周知徹底を図らないといけないのではないかと思いますが、その点で、県の対応はどうなのかということが問われます。
 新たな負担増にともない、高額医療費の支給ですとか、その周知など、高齢者の方に負担にならないように軽減などの対策をとるようにということの厚生労働省の通知が奈良県にもきていると思いますが、各市町村で、手続きの簡素化をおこなうことは実際にどの程度すすんでいるのか、その点を把握しておられるのか、また県としてはどのように指導しておられるのか、お聞きします。
 具体的には、高額医療の還付請求は、それぞれの人に領収書を添付するということは求めず、市町村で手続きをしてあげること、そして1度申請すれば、その後は口座に自動的に振り込むようにしてほしいということ、高額医療費を超えた人には本人に通知をしてあげるということ、そういうことが市町村でどうなってかということをお聞きしたいと思います。これまで高額療養費の委任払いが病院などで実施をされており、非常に喜ばれております。そういうことも、今後、老人保健でも対応できないのか、このことも聞きたいと思います。

橋本弘隆福祉部答弁自己負担限度額の償還を知らない人がいる、45%ということですが、県といたしましては、高額医療費の償還を含む医療費の制度については、国がテレビ、新聞等で広告を載せたりしております。医療機関では、国が作成した制度のPRポスター掲示、パンフレット配布を県で実施をしたところです。さらに市町村広報紙などにも掲載しました。県では資料を作成し、新聞おり込みをして家庭にとどくようにするなどしています。
 市町村での簡素化の実態について調査(10月29日現在)をしましたところ、10月末現在で、簡素化をして「初回のみ」にするとしたところは42.6%、20市町村でございました。検討中のところもございますので、その後、増えて行くものと見ております。
 県の指導では、償還手続きは国の省令により、医療機関の窓口での高額になる場合には、高齢者からの請求により、その超えた分を償還払いすることにされております。省令により、償還払いとなっておりますので、委任払いとは省令の趣旨にそわないので困難と思います。しかし、償還払いということで、手続きが繁雑になるということで要望もございますことから、事務負担が荷重にならないように申請時に受診状況の申告及び、領収書の添付を求めないとか、あるいは本人の申請が困難な場合には代理申請でもよいとか、そういう形がとられております。同一世帯に複数の高齢者がおられる場合は、申請書1枚にまとめることができるということも対応できるようにしております。高齢者の毎回申請による負担を軽減するためには、実質的申請は初回のみとするとか、軽減するような措置をとっているところであり、市町村にそういうお願いもしているところです。

山村さちほ質問20市町村で何らかの簡素化を求める努力がされているということでした。これがどこの市町村でもなるように、ぜひ県のご支援をしていただきたいと思います。
 1万円をもっていかないと病院にかかれないというのが実際です。省令で委任払いというのは困難だろうと答えられましたが、これは国にたいしても改善を求めるとか県でも何らかのことができないのかということを、さらに検討していただきたいと思いますが、その点はどうでしょうか。

橋本弘隆福祉部答弁国でも貸し付け制度等を検討していただいているということです。県としても、いままでなら1000円札だったのが1万円札がないといけないというお話しですが、(声を)聞きますので、低所得者等の方々が安心して医療を受けられるような方向を(国には)お願いをいたしたいと思います。

2.介護保険の制度全般の見直し(5年後)と支援計画第2期の策定(今年)は、利用者意向調査の深い分析をふまえておこなうべきです

山村さちほ質問介護保険の見直しについて今、説明がござました事業計画に新たに盛り込むべきサービス提供の見込み量を、市町村の数をまとめて確定して、介護の総費用を推計する、現行の保険料を見直すということがおこなわれています。5年後には制度全般が見直しされます。介護保険は、そういう制度ですから、現在の問題点と改善への課題も明らかにしていくことが、この機会に必要だと思っておりますが、その点は、どうなっているでしょうか。
 県の介護保険の支援計画の案のなかで、サービスの見込み量のことを言われていますが、その中で、介護サービスへの需要をどのように考えるかが非常に問題になってくると思います。
 すべての自治体で、例えば特養ホーム待機者の実態調査だとか、居宅の介護サービス利用調査であるとか、サービスを利用していない方への実態調査、あるいは施設サービスの利用意向調査、施設入居している方の意見を聞いたり、いろいろな形で意向調査をされていると聞いていますが、その中で、「家族が介護しているから今はサービスは必要ではない」という回答が多いと聞いています。そのように答えている背景には、本当はサービスが必要なんだけれども、利用料の負担が多すぎる、あるいは使い勝手が悪いとか、他人に家にきてもらいたくないとか、いろいろな理由で利用しないケースが、当然含まれていると思います。そういう、表に現れて来ない部分も需要として見込んで行くことなしには、介護を社会化していこうという、本来の介護保険の目的からみて、ふさわしいものにはなりません。そういう点での評価をどのようにされているのか、お聞きします。

橋本弘隆福祉部長答弁現在、国で介護報酬の見直し等がおこなわれております。ケアマネ等の役割が重要になるということで、県では、報酬見直しを国に要望しており、検討いただいているところですし、今後、痴呆性高齢者が増え、痴呆性高齢者がなかなか介護の認定がむずかしいという問題があり、これも要望してきております。今回、痴呆性の方についての判定の検討もなされているところでございます。
 今後の課題は、委員お述べのように、次回の見直しの時には若年性の障害者の方たちをどのように取り扱っていくのかという問題がございます。県では、「特区」の時に、若年性の痴呆性の方、知的障害者の方、これらの方について、平均寿命が短いとか65歳以上の方は少ないということで、もっと早くから介護の必要があるのではないかということで、「特区」でそういう制度ができないかと提案をしたところでございます。
 今回の計画の見直しでは、サービス利用実態調査を実施しました。
 サービスを利用していない理由として、「当面家族からの介護で十分」というものが47.6%おられました。また、「いざという時のために介護認定をうけている」という方も35.9%ということでした。背景に利用料負担があるということですが、このアンケートでは、利用料が高いからという項目もありますが、「利用料が高いから利用していない」という方は6.5%でした。
 利用限度額が設定されておりますが、利用限度額まで使っていない理由としては、家族介護をおぎなう形で利用した結果、限度額以下だったという方がございます。ただ、「利用料の負担感から利用を控えている」という方も12.6%という数字にのぼっております。
 こういうことを踏まえまして、今回の見直しでは利用実態調査の結果をふまえて、目標値にたいする実績、評価分析を十分におこなっていただくように市町村にお願いしたところです。市町村においては、サービス量を見込むにあたって、県や市町村独自に実施した実態調査などを分析をして、サービス量を国の算定手順にもとづくほか、特に今年の夏以降、在宅サービスが相当急増しておりますので、県では、そういうことも踏まえて、14年度にはいってからの在宅サービスの大きな伸びを反映させて、計画の素案をつくったところでございます。県では、10月値をもとにパブリックコメントを求めていることはさきほど説明させていただきました。

3.特養ホームの整備数は、一人ひとりの実情をていねいに把握して確定することが必要です。あわせて居宅で24時間介護体制の整備が求められています

山村さちほ質問介護サービスの中で、特に特養ホームの入所を待機している方が急増している問題があります。これを完全に解消しようと思いますと、施設整備をどんどんしないといけないことになって、今の制度では、法外な保険料になってしまうという矛盾があります。
 このことについては、当然、制度そのものを変えて行くという、国の負担を増やすとか、負担のあり方を考えていかないといけないと思いますが、しかし、現実に、さしせまって困難な方々、2年以上まっている方が690人以上おられたり、在宅で待っておられる方も多いというい状況ですから、そういう方が、本当に必要としている方の数を確定するということがいると思います。
 そのためにやはり、待機者の実情というのは、1つひとつ、ていねいに把握して、どういう対応がいるのかということでの整備数を確定しないといけないと思います。
 国は参酌標準というものを決めていますけれども、ただそれに見合う数というのではなくて、実態にみあった目標こそが、どうしても必要だと思いますが、そういう努力をしていただいているのかどうか。お聞きしたいと思います。
 もう1つは、そうやって目標数を努力してつくったとしても、現実には、全部が入れるということになはならない状況ですから、困難な人はあい変わらず残ることになります。
 さらに、診療報酬が改定をされるということで、入院が6カ月を超えますと本人の負担が大幅に増えますから、退院せざるをえない。さらにこの10月からの医療保険の改悪で、在宅の往診部分の負担がこれまでの3倍にふくれあがっている場合もあります。こうしたなかで、医療のサービスより介護のサービスに傾斜してくる、あるいは、そちらに頼らざるを得ない状況がどんどん生まれてきています。今後、増えてくると思います。
 そういう意味では、施設で24時間の対応ができるのに、在宅では24時間のサービスを受けようと思ったら、個人の負担はものすごい額になり、今のサービスの基準の範囲で十分にサービスが受けられるということにはならないということになります。だから、在宅サービスの量だけではなくて、本当に24時間対応可能な体制をどうやって整えていくのかということが、非常に大事だと思います。これは介護保険だけで対応できるということではないと思いますので、やはり福祉全般の連携という形で、安心して在宅でも過ごせるという状況をつくっていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

橋本弘隆福祉部長答弁特養の待機者の実態にあった整備になっているのかとの質問かと思いますが、次期計画では国から示された算定基準にもとづいて、例えば特養ですと1.5%という算定手順でございました。そのまま、採用するのではなしに、市町村といっしょに、あるいは施設の協力を求めて、待機者の状況調査をし、市町村別の待機者の状況を次期計画に反映していただくようにお願いをしたところです。その結果、特養ですと1.5%という参酌標準ですが1.8%まで伸ばしました。1.8%のなかにはベッド稼働率も見込んで、上回った数字を素案としてまとめております。
 介護保険制度は措置から契約という制度に変わりました。こういうことから現在、入所していただいている方には介護度1とかいう方もおられます。これは、措置の時代よりもやはり、負担感がやわらいだということもある、24時間介護ということもございます。
 こういうことから、入所者が急増して、すぐに入所できないということは委員お述べのとおりでございます。このような状況をふまえ、国では、今年8月に厚生労働省令で定められております施設運営基準というのを改正され、介護の必要度、家族の状況などを勘案してサービスをうける必要性が高いと認められる方を優先的に入所させるようなという国から一定の考え方が示されたところです。
 県では、ただいまガイドラインをつくるべく委員会を設置して、検討をしているところでございます。できるだけ早く施設にお示ししたいと思います。整いますと、順次、お待ちの方々の優先度の高い方が入所をしていただけるのではないかと考えております。
 在宅の方で24時間介護を必要とされる方もおられます。在宅で安心して生活をしていただけるように、個人のニーズを的確に把握して対処する必要があるかと思いますが、その場合には、介護予防生活支援事業が活用できないかとか、24時間対応が必要な、例えば全身性障害者の場合には、介護保険で対応できない部分につきましては、障害者施策で活用できるものがございます。いろいろな制度を活用ししていただき、サービスをうけていただくことが必要かと思っております。
 そのためには、ケアマネージャーさんの役割が非常に重要かなと思います。現在はケアプランをつくるので精一杯ということで、サービスを適切に結び付けるということが、大変、難しい状況です。県としては、各種サービスをコーディネートするケアマネージャーを支援するためにケアマネージメントリーダーを養成をしております。こうしたなかで、十分な役割を果たしていただけるように努めてまいりたいと考えております。

山村さちほ質問実態以上に見込む努力をされているとお聞きをしました。特養の施設整備は、確かに努力をして、参酌基準よりも多くするということですが、実態としては、掛け離れている整備率だと思います。
 私はもっと増やすべきだと思いますし、そのためにギリギリの努力は、県民に負担を、個人の利用料負担として跳ね返らせない方法で、県の独自の財政とか、そういうことで改善を図っていかないかぎり、今の深刻な事態は解消されないと思います。
 例えば緊急に入りたい、ショートでもいいから入りたいという方があったときに、ケアマネージャーさんが電話をしても、ほんとうに空いていなくて、ショートステイでも2カ月先の予約でいっぱいになっているという状況です。
 緊急に介護者が倒れて、その人を何とかしようというときに、どうしようもないというのが、次々とおこっているんです。そういうところが本当に解消されないなら、保険料を払っているのに、どうなっているのかということになろうかと思います。
 その対策として在宅の24時間安心できるような介護、介護保険の今の制度では全部は無理だから、コーディネートするためにリーダーを養成するといわれましたが、これも、いまの制度のなかでは、リーダーが自分の仕事を自分で稼ぎ出さないといけない状況のもとで、こういうことができるのかと、すごく問題があるかと思います。負担ばかりが大きくなって。だけど現実は、そういう方が非常に努力しているから、問題があっても、献身的な介護がされて満足度が高いという状況になっています。
 本来、自治体としての役割は契約制度だから保険制度を管理すればいいというのではなく、本当に被保険者にたいしてサービスが行き届いているのかどうかをチェックをするとか、不十分であれば改善するところまで責任をおわないといけないと思うんです。でないと、住民の生活を守るという本来の責任は果たせないと思います。
 高齢者の総合計画、福祉計画をつくっていただいていると思いますので、そのコーディネーター的な役割を、行政が県、市町村が責任もってできるように在宅支援センターが機能するようにするとか、そこに予算をつけるとか、人を配置するとか、そういうことをやらないと、今の制度のなかでは改善できません。その辺はどのように考えておられますか。
 若年の障害者問題、知的な障害のある方々にたいして県独自でも新たな提案をされる、そういう視点をもっておられるということは大切だと思いますが、ただ「特区」ということでは、それを株式会社参入という形でされたと聞いておりますけれども、民間にお願いするというよりも、県独自に考えてもらえたらと思います。

橋本弘隆福祉部長答弁介護保険支援事業の基本理念は、在宅を重視したいと考えております。これはやはり高齢者の方々が住み慣れた地域で、暮らしていただくことが基本であり、施設に入ればよいということではないと考えております。
 ただ、多くの方々が希望されているという実態もございますので県としては施設整備をすすめていくということには、計画的に整備をすすめていきたいと考えております。
 計画をもっと増やすべきだというお話ですが、施設偏重でいいのかという議論をまずする必要もあろうかと思います。
 もう1つは、施設整備をするとなりますと、保険料に直結をする問題です。40歳以上の方々から全員負担をいただいております。負担に理解を示していただけるのか、あるいは各市町村で整備をする、入所者を見積もるということになった場合に、保険料の合意をいただけるのか、その辺の問題も大変重要と考えております。すでに入所していただいていても、地域と密接につながった生活をしていただけるような、施設と在宅を交互にしていただけるようなシステムもでてきております。いろいろな制度を噛み合わせながら、運用していくことが大事ではないかと考えております。
 リーダー養成だけでは十分ではないというご意見です。たしかにセンターが100%機能しているかといえば、そういうことにはなっておりません。このこともあり、リーダーを養成して、特にセンターを活用したサービス担当者会議をつくったり、支援するとか、関係機関との連携調整をすすめようということで、リーダー養成を国の方で予算化していただいて、本年度から取り組んでいるところでございます。十分に機能していけば、地域で生活していただいている方々も手がとどくようになるのではないかと思っておりますので、リーダー養成、さらにリーダーに活躍していただけるよう、今後とも努力をしてまいりたいと思います。
 質問ではなかったと思いますが、株式会社の参入というお話がありました。新聞ではそのように報道されましたが、県では、株式会社参入という特区を提案したことはございません。ただ、地域等で特養等をつくるのがたいへんむずかしい所がございます。そういう意味では、必要な地域に必要な施設ができえるような方策を検討していただきたいというような、そういう提案をしたのであって、株式会社の参入を特区に認めるという提案をいたしておりませんので、ご理解をお願いしたいと思います。

4.奈良市に委譲される国立奈良病院の小児医療、小児救急医療の充実のために県が独自の支援を

山村さちほ質問住民、市民の大きな運動が広がって、奈良市が市立病院として委譲をうけるということで、民間に管理を委託するという形がすすめられていますが、奈良市でもどんな病院にするのかという中身についての計画が策定されているそうです。この委譲に際しての事前整備の財源確保であるとか、その後の財政負担のことで、国、県の協力が不可欠だと思います。
 この国立奈良病院が市立病院になるという問題でも、国立奈良病院を守る会が市民にアンケートをとっているんですが、700人以上の方々からいろいろな要望を書かれたものが返ってきております。小児医療、小児救急医療を拡充し、安心できるものにしてほしいという声が非常に多い内容です。これまでにも、国立奈良病院がそうした役割を果たしていましたから、引き続いて、奈良市でもやってほしいのですが、やはり不採算の部分で、大変だという状況があります。ぜひ、県としても、独自の支援を考えていただきたいと思いますが、いかがでしょうか。

森田倫史健康局長答弁国立奈良病院の後医療は、奈良市も参加しております再編成協議会の場で、特に母子医療、小児救急を含めた必要性について十分に協議されたところです。県は、その機能の重要性を十分に理解をしております。
 それ以後、奈良市と地域医療振興協会とで協議がなされており、結果は新病院基本構想案としてしめされております。今後、県に対して、具体的には奈良市より話があると思いますけれども、可能なかぎり協力をしてまいりたいと考えております。
 なお、小児を含む救急医療の政策医療につきましては、現在の国立病院には県が補助をするということができませんが、今後、奈良市立病院には、支援も考えてまいります。また、国の補助のメニューとして小児医療施設等整備事業、ガン診療施設整備事業、近代化施設等整備事業などがございますので、のれるものがあるかどうか検討しながら、補助金の関係も含めて、市と国との調整を図ってまいりたいと考えております。
 山村さちほ議員  できる支援を具体的にやっていただくと言われました。確かに再編協議会のなかで、国も県も約束をされておりますので、そこのところはお願いしたいと思いますし、私が、一番求めたいのは、県独自の財政的支援ということです。新たに考えていただけたらと思います。

5.望まない妊娠、性行為感染症などの激増。子どもたちの思春期の性の相談に乗れる体制(窓口)を

山村さちほ質問思春期の時代、心身ともに、大きく成長する時期で、そのための健康の支援は非常に重要だと思います。
 いま、性感染症が非常に増加をしている。特に10歳代の方々のなかで蔓延するとか、望まない妊娠が非常に増えている、これはやはり、将来の出産にも影響する、女性の体にも非常に重大な影響を及ぼす問題なんですが、こういう年頃の子どもたちに教育委員会では性教育などもやっていただいていると思いますが、健康の面から、悩みや相談に応じる体制の強化が必要だと思いますが、この点ではどうなっているのか、お聞きします。

森田倫史健康局長答弁HIV等性行為感染症の増大、若年妊娠、望まない妊娠、出産、未熟児出産、人口妊娠中絶など、こういうものは思春期にかかわる大きな課題です。そのため県では、性行為感染症予防のため感染症フォーラムをおこない、各種パンフレットの配布により、正しい知識の普及につとめております。また、女性の健康支援を充実し、適切な健康教育や相談体制の確立を図るために、生涯を通じた女性健康支援として、保健所で女性の健康指導、健康相談事業を実施しております。また、一部の市町村では、小中高校の生徒を対象に妊娠や出産についての教育研究事業をおこなってもらっております。
 今後とも、性行為感染症や若年妊娠、人口妊娠中絶の増大に対応するために男女の性差を十分に理解し、思いやりある行動がとれるようにしていくことが重要と考えております。
 市町村や教育委員会と連携をとりながら、個人ができる予防のための知識の啓発をはかっていきたいと考えております。

山村さちほ質問私も統計をみて驚きました。妊娠中絶の数も10歳代の方々の数が10年で8倍になっているという状況です。20歳代、30歳代が4割、合わせると8割です。対策が重要だと思います。いまいろいろやっていただいているけれども、本当の当事者になっている10歳代の子が相談に気軽にいけるというような所が見えませんから、「どうしたらいいの」という相談が学校であったり、親ごさんからきたりという状態です。子たちが気軽に相談できる窓口とか対応していただけるようなところを、具体的な形でつくっていただきたいと思います。

森田倫史健康局長答弁具体的には、女性健康支援センター事業ということで、保険所で個別対応もやっております。思春期の面接相談は13年度で52件、電話相談56件です。なかなか知られていない面もあろうかと思いますので、こういうことをやっているということを啓発していきたいと考えます。

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